СПОСОБЫ ОПТИМИЗАЦИИ ГИГИЕНИЧЕСКОГО УХОДА ЗА СЪЕМНЫМИ И НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА МИНИ-ИМПЛАНТАТАХ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последнее время метод дентальной имплантации широко применяется в стоматологии. Стоматоло(гические мини(имплантаты с диаметром меньше 3 мм все чаще используются при имплантации. Ониприменяются для фиксации съемных протезов, увеличивая их стабильность, а также в качестве аббат(ментов для фиксации несъемных конструкций небольшой протяженности. Мини(имплантаты показа(ны в случае, когда толщина альвеолярного гребня недостаточна для постановки традиционных им(плантатов, но структура кости сохранена. Основной причиной развития воспалительного процессапериимплантатных тканей в отдаленном послеоперационном периоде является несоблюдение паци(ентом графика регулярных посещений пародонтолога (гигиениста) или их отсутствие. Имплантатынаходятся в постоянном контакте с различными жидкостями в полости рта (ротовой, десневой), пи(щей. Кроме того, ортопедическая конструкция на имплантатах является субстанцией накопления мик(робного налета, который, в свою очередь, может явиться источником развития воспалительной реак(ции в окружающей имплантат ткани. Поэтому качественно проведенная профессиональная гигиенаи использование современных средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта в целоми за ортопедической конструкцией на имплантатах в частности является важной составляющей успехаи долгосрочности данного вида стоматологического лечения. В работе проанализированы данные ли(тературы по современным методам гигиенического ухода за ортопедическими конструкциями на ми(ни(дентальных имплантатах.
Уход за имплантатами значительно бо(лее сложен в сравнении с естественнымизубами. Имплантаты биологически отлича(ются от естественных зубов, что объясняетих большую подверженность воспалитель(ным процессам и риску возникновения ат(рофии костной ткани из(за бактериальногоинфицирования [4]. Для формирования здо(ровой кератинизированной десны околоимплантата очень важен гигиенический уходв области мягких тканей. Исследованиямиподтверждено, что некаратинизированнаяткань около имплантата более подверженавлиянию патогенных бактерий и, как следст(вие, развитию периимплантита [14]. Заблаго(временное предотвращение накоплениямикроорганизмов на поверхности имплан(татов и удаление не менее 85 % налета в ходетщательного домашнего гигиеническогоухода критично для долгосрочного успехаимплантации [16].
Согласно данным Американской акаде(мии пародонтологии 2003 года, пациентыдолжны обследоваться с регулярными ин(тервалами для мониторинга состояния пе(риимплантатных тканей, состояния протезас опорой на имплантаты и контроля зубногоналета. После установки имплантата пациентдолжен регулярно осматриваться (каждые3–4 месяца) в течение первого года. Послепервого года ткани вокруг имплантата долж(ны оценивается с частотой, соответствую(щей пародонтальному уходу, которая должнабыть определена индивидуально, но не реже1 раза в 6 месяцев. Процедуры для поддер(жания здоровья имплантатов должны учиты(вать уникальную структуру имплантата награнице с мягкими тканями, необходимостьсведения к минимуму накопление налета наповерхности имплантата, а также должныобеспечивать простоту удаления зубногоналета [15].
Важное значение имеет профессиональ(ная гигиена полости рта. Анамнез пациентадолжен обновляться и пересматриваться накаждом приеме для оценки гигиены в областиимплантатов. Любые изменения в состоянииздоровья пациента могут повлиять на сам им(плантат и изменить лечебные тактики.
Важную роль играет оценка рисков.Факторами риска являются неконтролируе(мый диабет, опыт неудачного заживленияран, системные заболевания. Один из ключе(вых факторов успешной имплантации – хо(рошее общее состояние здоровья [20]. Прин(ципы ухода должны включать в себя регу(лярную оценку состояния имплантатови окружающих их тканей, оценку состоянияпротезов с опорой на имплантаты, контрольокклюзии, определение и улучшение уровнягигиены полости рта, удаление зубного на(лета и камня, лечение заболеваний полостирта, ремонт протезов по мере необходимо(сти и профилактические меры [15]. Прото(кол оценки и наблюдения включает визуаль(ный осмотр мягких тканей, окружающихимплантат, зондирование, оценку наличиязубных отложений или фрагментов цемента,проверку подвижности и наличия болевыхощущений [3]. Если глубина зондирования составляет больше 5–6 мм, имеет место кро(воточивость и наличие экссудата, следуетнаправить пациента на рентгенографию дляизмерения уровня атрофии костной ткани[8]. При глубине патологического карманавозле имплантата более 5 мм необходимылоскутная операция с применением анти(микробных препаратов или удаление и за(мена имплантата [13, 23, 24]. Отложения из(лишков цемента напрямую связаны с пери(имплантитом [18]. Поддесневые отложенияцемента на имплантате могут спровоциро(вать отек и раздражение тканей, а такжепривести к кровоточивости и выделениюэкссудата при зондировании и последующе(му отторжению имплантата [12, 21].
Иногда возможно рентгенологическоевыявление цементных фрагментов. Однакоцементные образования различаются порентгеноконтрастности, что делает этот ме(тод ограниченно применимым [10]. Для уда(ления зубного налета и зубного камня могутбыть использованы только инструменты, ко(торые не повреждают поверхности имплан(тата. Повреждение может изменить структуруматериала, что приведет к царапинам и кор(розии. Шероховатость поверхности и корро(зия способствуют накоплению налета, чтов конечном счете ставит под угрозу долго(срочный успех имплантации. Поэтому важно,чтобы гигиенические процедуры не влиялина поверхность оксидного слоя титана.Обычные металлические кюреты, а также зву(ковые и ультразвуковые скалеры вызываютзначительные изменения поверхности им(плантата. Только инструменты, изготовлен(ные из пластика, графита, нейлона или с теф(лоновым покрытием, могут контактироватьс поверхностью имплантата [11]. Однако естьданные о том, что поверхность имплантатаможет быть загрязнена следовым содержани(ем элементов, остающихся после примененияскалеров, изготовленных из пластика илиграфита, что впоследствии может негативносказаться на долгосрочном успехе импланта(ции [9]. Существуют противоречивые резуль(таты в отношении использования воздушно(абразивного метода на поверхности имплан(тата. Часть авторов считают, что абразивныйпорошок для пескоструйного устройства по(вреждает поверхность имплантата и его неследует использовать. Кроме того, давлениевоздуха может нарушить соединение мягкихтканей с коронковой частью имплантатаи привести к эмфиземе [12]. Следы порошковнегативно влияют на процесс заживлениямягких тканей и регенерацию костной ткани[7, 22]. Для титановой поверхности импланта(та безопасно применение неабразивных по(лировочных паст с оксидом олова [12].
Домашний гигиенический уход. Кон(троль налета имеет критически важное зна(чение для поддержания дентальных имплан(татов. Таким образом, крайне важно, чтобыпациенты осознавали собственную ответст(венность в уходе за имплантатами. Организа(ция тщательной гигиены полости рта должнавыполняться в соответствии с состояниемтканей ротовой полости и уровнем налета икамня вокруг имплантатов. Рекомендованныесредства для домашнего ухода должны бытьбезопасными для использования в областиповерхности имплантата. Это могут бытьмягкие зубные щетки (ручные и электриче(ские), межзубные щетки, монопучковые щет(ки, флоссы, ополаскиватели и ирригаторы.Домашний уход должен соответствовать видуортопедической конструкции и мануальнымнавыкам пациента. Например, зубная щетка сголовкой меньшего диаметра, такая как мо(нопучковая щетка, может быть использованав труднодоступных областях [15]. Возможноприменение следующих видов щеток: ману(альных с мягкой щетиной, электрических,ультразвуковых, монопучковых [3]. Примене(ние зубной пасты с малым содержанием аб(разивных наполнителей исключает риск воз(никновения царапин на протезе, воспалениядесневой манжеты вокруг имплантата иликоррозии титановой поверхности импланта(та [25]. Следует иметь в виду, что средства,содержащие кислый фторид(фосфат (APF),противопоказаны, так как они могут протрав(ливать титановую поверхность имплантатови снижать ее коррозионную стойкость [17].Главное, на что следует обратить вниманиепри выборе зубной пасты для пациентов сустановленными имплантатами, – убедиться вотсутствии или малом содержании пемзы в еесоставе. Следует также избегать паст с бикар(бонатом натрия, паст с эффектом отбелива(ния, специальных паст для курильщиков илюбых других средств, изнашивающих акри(ловые, глазированные, керамические или ти(тановые поверхности. Если в составе зубнойпасты есть фторид натрия, его содержание недолжно превышать 2,0 %, pH пасты долженбыть нейтральным (pH – 7,0), не менее 6,2[19]. Для чистки апроксимальных поверхно(стей имплантатов и конструкций с опорой наних рекомендовано использование зубнойнити (флосса). При использовании флоссдолжен касаться обеих сторон имплантата [3].Специалисты американской стоматологиче(ской ассоциации (ADA) и Института РобертаКоха рекомендуют применять антимикроб(ные ополаскиватели для полости рта, в соста(ве которых присутствует двуокись хлора илихлоргексидина биглюконат и отсутствуетспирт [5]. Полезным и перспективным уст(ройством для ухода за имплантатами являетсяирригатор. Существуют специальные мягкиенасадки на ирригатор для обработки в облас(ти имплантата. Такой наконечник проникаетв труднодоступные участки около импланта(тов, способен безопасно удалять биопленку иналет, а также предотвращать воспаление [3].
ВЫВОДЫ
Данные об эффективности примененияразличных методов и средств для гигиеныполости рта пациентов с имплантатами про(тиворечивы, не систематизированы. Мини(имплантат представляет собой монострукту(ру, в то время как традиционный дентальныйимплантат состоит из нескольких структур(ных элементов. Соответственно, гигиениче(ский уход за мини(имплантатами должениметь свои особенности по сравнениюс традиционными имплантатами, что дикту(ет необходимость проведения исследованияв этом направлении. Необходимо оценитьвлияние различных средств для профессио(нальной гигиены полости рта на поверх(ность мини(дентальных имплантатов, а так(же определить влияние на уровень гигиеныполости рта различных средств для домаш(него гигиенического ухода.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Буляков Р. Т., Гуляева О. А., ТухваJтуллина Д. Н. Опыт применения аквакине(тического метода для лечения периимплан(тита. Проблемы стоматологии 2012; 4: 25.
2. Покровская О. М. Совершенствова(ние комплекса гигиенических мероприятийу пациентов с ортопедическими конструк(циями на имплантатах: автореф. дис. … канд.мед. наук. М. 2008.
3. Уингроув С. Профессиональная ги(гиена в области имплантатов и лечение пе(риимплантитов. М.: Таркомм 2014; 153–169.
4. Berdlundh T., Lindhe J., Ericsson I. Thesoft tissue barrier at implants and teeth. J. ClinOral. Impl. Res. 1991; 2 (2): 81–90.
5. Derby M. L., Walsh M. M. Dental hygienetheory and practice. 1st ed. Philadelphia: WBSauders 1995; 335–336.
6. Dmytryk J. J., Moriatry J. D. The effectsof scalling titanium surfaces with metal andplastic instruments on cell attachment. J. Perio(dontol. 1990; 61: 491–496.
7. Fox S. C., Moriarty J. D., Kusy R. P. Theeffects of scaling titanium implant surface withmetal and plastic instruments: an in vitro study.Journal Periodontal. 1990; 61: 485–490.
8. Gapski R., Neugeboren N., Pemeraz A. Z.,luenced by crown cementation: a clinical casereport. Int. J. Oral Maxilofac Implants 2008; 23:943–946.
9. Greenstein G., Cavallaro J. Theclinical significance of keratinizedgingivaaround dental implants. J. Compend. Contin.Educ. Dent. 2011; 32: 24–31.
10. Heinemann F., Mundt T., Bourauel C.Mini implants: a useful complement toconventional implants, 2013, available at:http://www.dental(tribune.com/htdocs/uplo(ads/printarchive/editions/ceeb07ab2143fe284e85756d79eeebee...
11. Kotsovilis S., Karoussis I. K., Trianti M.,Fourmousis I. Therapy of peri(implantitis: asystematic review. J. Clin. Periodontal. 2008; 35:621–629.
12. Kracher C. M., Smith W. S. Oral healthmaintenance dental implants. J. Dent. Assist.2010; 79 (2): 27–35.
13. Kurtzman G. M., Silverstein L. H.Dental implants: oral hygiene and maintenance.Journal Implant Dentistry Today 2007; 1(3):48–53.
14. Lekholm U., van Steenberghe D.,Herrmann I. Osseointegrated implants in thetreatment of partially edentulous jaws:a prospective 5(year multicenter study. JournalOral Maxillofac Implants 1994; 9: 627–635.
15. Matono Y., Nakagawa M., Matsuya S.,Isikawa K., Terada Y. Corrosion behavior of puretitanium and titanium alloys in variousconcentrations of acidulated phosphate fluoride(APF) solutions. Dent. Mater. J. 2006; 25: 104–112.
16. Maximo M. B., de Mendonca A. C.,Santos R. V., Figueiredo L. C., Feres M., Duarte P. M.Short(term clinical and microbiological evalua(tions of peri(implant diseases before and aftermechanical anti(infective therapies. J. Clin. Oral.Implants. Research 2009; 20: 99–108.
17. Nakagawa M., Matsuya S., Shiraishi T.,Ohata M. Effect of fluoride concentration andpH on corrosion behavior of titanium for dentaluse. J. Dent. Res. 1999; 78 (9): 1568–1572.
18. Palmer R. M., Pleasance C. Mainte(nance of osseointegrated implant prosthesis.J. Dental Update 2006; 33: 84–86.
19. Pauletto N., Lahiffe B. J., Walton J. N.Complications associated with excess cementaround crows on osseointegrated implants:a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac Implants1999; 14: 865–868.20. Ramaglia L., di Lauro A. E., MogreJse F., Squillace A. Profilometric and standarterror of the mean analysis of rough implantsurfaces treated with different instrumentations.J. Implant. Dent. 2006; 15: 77–82
21. Renvert S., Lessem J., Dahlen G., LinJdahl C., Svenson M. Topic minocycline microsphe(res versus topical chlorhexidine gel as an adjunctto mechanical debridement of incipient peri(implant infections: a randomized clinical trial.J. Clin Periodontal. 2006; 33: 329–362.
22. Renvert S., RoosJJansaker A. M., ClafJfey N. Non(surgical treatment of peri(implantmucositis and peri(implantitis: a literature review.J. Clin. Periodontal. 2008; 35: 305–315.
23. Todescan S., Lavigne S., KelekisJCholakis A. Guidance for the maintenance careof dental implants: clinical review. Journal Can.Dent. Assoc. 2012; 78: 107.
24. Wadwani C., Hess T., Faber T.A descriptive study of the radiographic densityof implant restorative cements. J. Prosthet. Dent.2010; 103: 295–302.
25. Wilson T. G. Jr. The positiverelationship between excess cement and peri(implant disease: a prospective clinicalendoscopic study. J. Periodontol. 2009; 80:1388–1392.